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鐘南山團隊發論文 提出早期識別或存誤區

2020年02月10日 19:51 來源于 財新網
可以聽文章啦!
不排除超級傳播者存在;早期就診時出現發燒的比例還不到一半;部分患者無放射學異常
資料圖:鐘南山。昨日(2月9日)發布的鐘南山團隊首篇論文進一步揭示新冠病毒感染多項臨床特征。圖/財新記者 梁瑩菲

  【財新網】(記者 劉登輝)昨日(2月9日)發布的鐘南山團隊首篇論文進一步揭示新冠病毒感染多項臨床特征。該研究首創“新冠病毒急性呼吸道疾病”(2019-nCoV ARD)術語,文章提示相當一部分患者早期沒有發燒和放射學異常表現;疾病最長潛伏期達到24天;同時也不能排除超級傳播者存在。研究呼吁將重點轉移到疾病發展之前的早期識別和患者管理上。

  文章探討了2019-nCoV ARD與肺炎的差別。該份研究中,2019-nCoV ARD納入了無明顯放射學異常表現的病例,確診病例被定義為對鼻拭子和咽拭子標本進行高通量測序或實時逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)測定的陽性結果,即陽性檢測。

  這篇題為“Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China”(中國新型冠狀病毒感染的臨床特征)的論文,發布在預印版(preprints)平臺medRxiv 上。這家2019年6月創立的線上平臺,由美國的研究機構冷泉港實驗室(CHSL)、耶魯大學和一家全球健康知識提供商BMJ共同創辦,可以分享未經同行評議的研究。研究從國內31個省/市的552家醫院中提取了1099例經實驗室確診的2019-nCoV ARD患者的數據,是迄今為止最大規模的臨床樣本分析。通訊作者為中國工程院院士鐘南山。

不排除超級傳播者存在

  早在1月29日,鐘南山接受新華社專訪時表示尚未有確切證據顯示有超級傳播者出現。此次論文中則直接表示不能排除超級傳播者存在。此前有患者因感染14名醫務工作者,被媒體形容為“超級傳播者”。

  這篇論文涉及的患者數據絕大多數是在2020年1月1日后募集。在流行病學史方面,1099名患者中僅有1.18%有野生動物接觸史,31.3%擁有最近武漢旅行經歷,71.8%則是與武漢人有接觸?;颊邼摲跀祿形粩禐?天,最長可達24天。

  論文顯示這一研究進一步為人傳人提供支撐,這些發現與最近的報道相呼應,包括家族聚集性發病,無癥狀感染者傳播等。

  截至2020年2月9日,31個省級行政單位已有確診病例35982例,且數字還在持續上升中。文章稱,傳播途徑可能對2019-nCoV的迅速傳播做出了巨大貢獻。SARS-CoV、MERS-CoV和高致病性流感的常規傳播途徑包括呼吸道飛沫和直接接觸。據最新版診療指南,目前新冠病毒除了上述2個傳播途徑外,氣溶膠和消化道傳播尚待明確。而中疾控2月9日已經證實,在某些特殊條件下會發生氣溶膠傳播。(參見:中疾控:在某些特殊的條件下才會發生氣溶膠傳播

  此次鐘南山團隊論文中顯示,最新試驗發現在62個糞便樣本中有4個檢測到2019-nCoV呈陽性,占比6.5%,另外四名直腸拭子檢測呈陽性的患者,在胃腸道、唾液或尿液中檢測到了2019nCoV。建議衛生防護應考慮到通過胃腸道分泌物的傳播。這可能對快速傳播起了作用。

過半數早期未發熱

  此次研究的樣本中,2019-nCoV ARD患者橫跨整個年齡組,中位年齡為47歲,0.9%的患者年齡在15歲以下。女性占比41.90%。

  所有患者中,最常見的癥狀是發燒(87.9%)和咳嗽(67.7%),出現腹瀉和嘔吐的患者分別僅有3.7%和5.0%。25.2%的患者至少患有一種如高血壓、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病。

  值得一提的是,研究論文顯示,2019-nCoV ARD患者在早期就診時出現發燒的比例還不到一半,僅為43.8%,但在住院后發生發燒的比例高達87.9%。這也提示診斷過程中不應過度依賴發熱癥狀。而在最新發布的第五版診療方案中,新冠肺炎疑似病例診斷標準的臨床表現中,已在原來發熱癥狀基礎上,補充“呼吸道癥狀”。

  依據美國胸科協會入院指南,該研究將1099名患者分為嚴重組(173)和非嚴重組(926)。進入ICU、需要機械通氣和死亡的患者比例分別為5.00%,2.18%和1.36%。據文章披露,廣東省死亡率約為0.88%,提示可能與廣東省早期隔離、早期診斷和早期管理措施有關。

  在實驗室檢查方面,1099名患者入院時,分別有82.1%和36.2%的患者出現淋巴細胞減少和血小板減少。33.7%的患者觀察到白細胞減少癥。大多數患者表現出C反應蛋白水平升高,但丙氨酸氨基轉移酶,天冬氨酸氨基轉移酶,肌酸激酶和D-二聚體水平升高的情況較少見。與非嚴重病例相比,嚴重病例具有更突出的實驗室檢測結果異常。

相當比例患者無明顯放射學特征

  此次論文另一關鍵發現,在于許多感染者并無明顯放射學特征。有20.9%的患者在病毒性肺炎發生之前或是沒有出現肺炎,就已經確診2019-nCoV感染。

  文章稱,1099名患者中,840名患者在入院時接受胸部CT檢測,其中有76.4%表現為肺炎,最常見是毛玻璃樣陰影(50.0%)和雙側斑片狀陰影(46.0%)。這也提示,僅靠CT診斷新冠感染存在相當比例漏診情況。

  193例嚴重組患者中,9例沒有放射學異常,占比5.20%。而在非嚴重組,這一比例更高。文章稱,926例患者中有221例無放射學異常,占比23.87%。這些患者通過臨床癥狀和RT-PCR檢測確診。

  據了解,從1月27日國家衛健委下發的第四版診療方案開始,疑似病例臨床表現就已不再明確要求必須要有肺炎影像學特征。但由于當前核酸檢測假陰性偏高,許多湖北一線醫生呼吁用CT陽性作為確診新冠肺炎主要依據。在2月4日下發的第五版診療方案中,特別在湖北境內增設“臨床診斷病例”,特指疑似病例具有肺炎影像學特征者。(參見:解藥|新冠核酸檢測有多少假陰性?準確診斷是當務之急

  據了解,在國海醫藥2月9日電話會上,301解放軍總醫院呼吸科副主任佘丹陽表示,目前核酸檢測敏感性本身很高,但具體診斷受到采集技術和病人載毒量、運輸過程中病毒降解、不同廠家試劑盒差別等影響。目前綠色通道獲批的7家廠家敏感性差別不大,核酸檢測整體敏感率在85%-90%以上,多次核酸檢測漏掉的是極少數,且臨床醫生對單純核酸陰性就把病人排除是比較謹慎的,具體操作需結合典型的流行病學史、影像學、血常規等。

  針對CT與核酸診斷之爭,此前有上海新冠肺炎專家組成員告訴財新記者,兩種方案還是應該相互補充。他說,防控一定是按照疑似和確診來進行定義,符合疑似的人就應隔離觀察治療?!斑@是兩個不同的檢查,CT提示可能,確診需要核酸,也不存在應哪個為主的問題,關鍵是有這個意識,符合疾病定義就開始隔離?!?a href=http://www.4844871.live/2020-02-10/101513763.html title='鐘南山團隊發論文 提出早期識別或存誤區' rel='nofollow'>

   財新記者邸寧亦有貢獻

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  更多報道詳見:【專題】新冠肺炎防疫全紀錄(實時更新中)

責任編輯:任波 | 版面編輯:李東昊

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